CEREBRAL PARESIS
Szerzők: Pató Zsófia, Quastné Rigó Katalin, Marco Congia
A gyermekek agyi mozgászavarral (cerebral paresis, CP) elsősorban korlátozott motorikus készségben szenvednek, melynek alapja egy kora gyermekkori agyi károsodás ( 0-2 év). Az agyi károsodás következményeként a mozgás spasztikus lesz (nagyobb merevség az izomzatban) vagy a mozgás folyamatban zavar is társul (athetosis). Néhány gyermeknek a mozgás-koordinációban van nehézsége (ataxia), vagy a mozgás nehezen kivitelezhető vagy egyáltalán nem mozognak a petyhüdt izomzat miatt (hypotonia). Legtöbbször a spasztikus mozgás minta fordul elő, pl. alsóvégtagi hangsúllyal, mely lehet féloldali vagy egész testet érintő.
Az a gyermek, aki alsóvégtagi spaszticitásban szenved (spasztikus diplegia) , csak nagy nehézségek árán képes a lábait egymástól távolítani, mert az izomzat az egész testi feszültség (fokozott izomtónus) miatt a lábakat erősen egymáshoz feszíti. Ez már korán észlelhető a lábfej túlzott feszessége miatt (equinius tartás).
Azok a gyermekek, akik túlzott izomtónussal rendelkeznek a spasztikus mozgászavar miatt igen nehezen tanulnak meg futni, mert a lábaikat csak elégtelen koordinációval és dozirozással képesek mozgatni.
Németországban ezeknek a gyerekeknek a fejlődését már a terhesség során a prevenciós vizsgálatokkal ellenőrzik. Ezek mellett is, vagy akár a szülés alatt, vagy után is adódhatnak eltérő fejlődésre utaló jelek, ezeket a gyermekeket gyakrabban vizsgálják gyermekorvosi és neurológiai szempontból. A gyermek fizikai és néha akár műszeres vizsgálata (pl.: az izom elektromos aktivitásának vizsgálata EMG) szükséges a gyermek egyéni mozgáskészségének pontosabb értékeléséhez (pl.: reflex-, tónus-, szimmetria vizsgálat, stb.). Minthogy a cerebralisan mozgáskorlátozott gyermekek gyakran mutatnak beszédkészségi érintettséget is, egy korai logopédiai diagnózis, amely része a szülői tanácsadásnak, lehetővé teszi a gyermek kommunikációs fejlesztését. A diagnózisból előre látható, hogy a gyermek mennyire lesz képes a nonverbális és verbális képességének fejlesztésére.
Konzervatív terápia
Mikor és melyik módszer a megfelelő a dysplasia kialakulásának megelőzésében? A terápia szemszögéből nem az operáció az elsődleges megoldás. Általában a konzervatív terápiák kimerítése után következik csak. Ezért elég magasak az elvárások. A gyógytornász több módszert állít össze, ami a cerebral paretikus személyt egész életében végigkíséri, amelynek legfontosabb része a kisgyermekkorban van ( kb. 0-2 év). Gyermekkorban (kb. 3-12 év) állandó gyógyszeres- (Baclofen) továbbá ortopédiai kezelésekben részesül. Gyógyszerészeti szempontból Botulinumtoxin kezelést alkalmaznak. Célirányos injekció adása az úgynevezett “kulcsizmokba” (funkcionálisan együtt dolgozó spasztikus izomcsoportok pl.: adduktorok, térdflexorok, csípőflexorok, vádli), melynek köszönhetően egy bizonyos időre az izomdiszbalance lecsökken és így a csípő dysplasia kialakulásának esélye minimálisra vagy nullára lecsökken. A terápiás hatást tovább erősítik a rögzítők és gipszelési kezelések. Az injekció után az izmok könnyebben tornáztathatóak és a hatást tovább segíti a segédeszközök használata, mint az éjszakai rögzítők, adbuktios sínek, stb. Azon gyerekek, akiket ez súlyosan érint: tetraspasztikusak, ekkor sorozatos botulinumtoxin kezelés gyakran alkalmatlan az érintett izmokon. A sebészi kezelésekre is gyakran paradox módon reagálnak.
Ha a konzervatív terápia ellenére a spasztikus minták és annak következményei jelentkeznek, akkor jön az ortopédiai beavatkozás lehetősége. Ez átmenet egy primer dinamikus és srtukturális kontraktura (izomzat-/inak megrövidülése) között, melyeknél a konzervatív módszerek javulást nem tudnak elérni.
Milyen terápiák és elméletek léteznek a CP rehabilitációját illetően?
A rehabilitáció sokszor komplex, állhat gyógytornából, különböző ortopédiai beavatkozásokból, ergoterápiából, beszédterápiából és gyógypedagógiai kezelésekből. Olykor, ha nagyon fokozott az izomtónus, akkor alkalmaznak Botulinumtoxin (Botox, Dysport), Baclofen (orális vagy intratekális Baclofen pumpa) kezelést és szelektív dorsális rhizotómiát. Szintén elengedhetetlen, hogy a gyermeket neurológus ellenőrizze, és hogy gyakran vizsgálja szemész és fül-orr- gégész szakorvos is.
A legismertebb terápiás eljárások CP-s betegek kezelésében a következők: neuropszichológiai fejlesztés Bobath módszer alapján, Vojta módszer, Pető konduktív fejlesztés, szenzoros tréning és egyéb kevésbé ismert terápiás módszerek. Az eddigi kutatások semmilyen előnyt nem mutatnak egyik terápia felé sem.
Neuropszichológia fejlesztés- Bobath módszer alapján (idegfejlesztő terápia, NDT)
Ez a módszer valószínűleg a legelterjedtebb terápiás módszer Kelet-Európában, az USA-ban és Ausztráliában. Annak idején az NDT az abnormális izomtónus és az állandóan jelen levő primitív reflexek gátlásán alapult a normális mozgásminták (könnyítés, előrehaladás) facilitációjával (1). Amikor a terapeuta ezt a terápiát alkalmazza CP-s gyermekeknél, a normális mozgás minták érzését mutatja meg nekik, ahol korábbi fázisokban több reflex gátló testtartás, főleg statikus volt a jellemző.
Ahogy fejlődött az NDT módszer a felállás- és egyensúly-reakciók fejlesztése felé haladt, amely többé kevésbé hatékony CP-s gyermekeknél. A kóros mozgásminták megakadályozására és az egyensúly facilitálására úgynevezett “kulcspontokat” használnak. Ezek a pontok többnyire proximálisan (a test középpontjához közelebb) helyezkednek el, de distalisan (a test középpontjától távolabb) is előfordulhatnak. A passzív mozgatásokat elhagyják. Ennek az elméletnek fontos része a gyermekekkel való helyes bánásmód a mindennapok tevékenységei során (ruházkodás, levetkőzés, viselkedés).
A kezdetekkor a terápia során a terapeuták csak a helyes mozgásmintákat követték, de idővel sok minden változott az NDT koncepciójában. Az új szemlélet szerint minden része fontos, nélkülözhetetlen a fejlődésnek (sokszor említik, hogy a gyermek úgy kezd el járni, hogy előtte nem mászott).
Bár az NDT illetve Bobath módszer, az ismert szakirodalom szerint, a CP természetes lefolyását nem tudja befolyásolni. Ezt mutatta ki egyik tanulmányában az Amerikai Cerebral Paresis és Gyógyszerfejlesztő Akadémia (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine). Nem bizonyított, hogy az NDT módszer bármelyik másik módszerrel szemben előnyösebb lenne. A dinamikus mozgások javulásán kívül (amire van néhány, de nem következetes tanulmány) nem bizonyított, hogy a NDT kezelés segít az abnormális motorikus reakciókban, vagy a kontrakturák megelőzésében vagy kialakulásának lassításában, illetve hogy a normális mozgásfejlődésben vagy a motorikus funkciókban javulást eredményez. Továbbá az sem bizonyított, hogy az NDT kezelés segítené a szociális, érzelmi és kognitív- vagy beszédfejlődést vagy a szülők és gyermekek közötti kapcsolatot. Ugyanezt mutatta ki egy áttekintő kutatás az NDT hatásáról gyermekeknél neurológiai szempontból.
Vojta módszer
Ezt a módszert a neurológus professzor Vaclav Vojta fejlesztette ki. 1954-ben kezdődött a módszer fejlődése, először Prágában, majd Münchenben. Az elmélet a reflexes mozgásokon alapszik. A reflexes mozgásokat az egész test kölcsönös motoros aktivitásaként definiálja. Professzor Vojta állítása szerint minden egészséges újszülöttnél jelen vannak ezek a reflexes mozgások, illetve az újszülött kori automatizmus. A reflexes mozgások a reflexes kúszásból és fordulásból állnak. Ha minden a normális motorikus fejlődés szerint halad, akkor ezeket a motoros reflexeket nem is látjuk, de egyes fázisai a normális fejlődésnél jelen vannak. Azoknál a gyerekeknél, akiknél a CP később alakul ki, nincs meg minden eleme a fejlődési fázisoknak.
Amennyiben a terápia során a reflexes mozgásokat ingerelik, a központi idegrendszer képes annak tárolására és azt a későbbiekben mint funkciót felhasználja. A reflexes mozgásokat két pozícióval és az új kioldási zónáknak a segítségével lehet élénkíteni. A terápia alappillérei a betanított szülők. A terápiát javasolt naponta kétszer, háromszor is végigcsinálni.
Az orvosi szakirodalomban nincs egyértelmű leírás arról, hogy bármelyik terápia hatékonyabb lenne a másikkal szemben. A szisztematikus áttekintésben a korábban leírt beavatkozások a motorikus fejlődésben (3) a 2005-ös évben, 8 tanulmányt végeztek amiben a NDT-Bobath módszer hatását vizsgálták, és ebből 7 semmilyen kedvező motorikus eredményt nem mutatott a vizsgált kontroll csoporttal szemben. Az egyetlen tanulmány, ami két gyerekcsoportból állt, akiket az NDT elvei alapján kezeltek különböző intenzitással, mutatott előrehaladást. Ugyanebben a tanulmányban a szerzők leírják, hogy azok a gyermekek, aki rendszeresen a Vojta terápiával voltak kezelve, jobb eredményt mutatnak, mint az a csoport, akik nem kaptak elegendő kezelést.
Pető módszer- konduktív támogatás
Professzor Pető András alkotta meg a konduktív fejlesztést. Ez egy olyan módszer, ahol a kezelő-és támogató technikákat kombinálják. A konduktív fejlesztés csoportban történik, amit egy konduktor irányít. A konduktor a kombinációja a gyógytornásznak, ergoterapeutának, logopédusnak és egy pedagógusnak, mindezt egy 4 éves főiskolai képzés foglalja magába.
A program intenzív és ismételni kell, majdnem egész napos és sokféle nézőpontot fog át a mindennapokban: mozgás, önellátás, és az iskolára való felkészülés. Az alapmozgásokat szisztematikusan szóbeli utasítások segítségével kivitelezik, mellyel együtt bátorítják a gyerekeket, hogy a feladataikat verbalizálják (Felállok a székről!). Gyakran használnak verseket és dalokat a terápia során, hogy a gyerekek könnyebben tanuljanak és így motiváltabbak legyenek. Fontos ismertetőjegye a konduktív terápiának az, hogy a gyerekeket arra bátorítják, hogy a saját feladataikat lehetőség szerint a legjobban végezzék el, miközben a mozgás minősége önmagában nem fontos.
A szakirodalomban a konduktív fejlesztés hatékonysága nem bizonyított az AACPDM hivatalos beszámolója szerint( American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) (4).
Szenzoros integráció
1960-ban Jean Ayers elkezdett egy elméleti modellt kifejleszteni. Eredetileg tanulási nehézséggel küzdő gyermekeknek alkották meg és csak a későbbiekben kezdték alkalmazni CP-s, mentálisan retardált, autista, ADHS stb. gyerekeknél. A sok CP-s gyermek mindegyike más szenzoros zavarban szenved, a szenzoros integráció segítségével könnyebben be kéne és fel kéne dolgozniuk a szenzoros ingereket, aminek eredménye a jobb tanulás és jobb minőségű mindennapi élethez vezet. Ezt a technikát többször kombinálják más terápiákkal (Stojcevic Polovina módszer eredményeivel).
Baclofen terápia
A baclofen a GABA neurotranszmitter agonista gátlója és a kezelések során az általános spaszticitásnál használják, a súlyosabban érintett CP-s gyermekeknél orális vagy intrathekalis formában is használják, ahol a hatása így eredményesebb. A terápia eredménye, hogy a gyermek gondozása könnyebb, a fájdalom csökken, az alvás javul és a kontraktúrák kialakulása is lassabb.
Botulimumtoxin terápia (Botox, Dysport)
A botulimumtoxin egy általános kezelési eljárás hypertónusos (spasztikus) izmok esetében, CP-s gyermekeknél, alternatív lehetősége azorálisan vagy intrathekalisan beadott baclofen. A botulimumtoxin átmenetileg csökkenti az izomfeszességet, azaz neuromuszkulárisan blokkolja az ideg-izom kapcsolatot, ami egyidejűleg izomgyengeséget okoz. A hatás 3-4 hónapig tart. Nagyon fontos, hogy a kezelési területen semmilyen fix kontraktúra ne alakuljon ki. Leggyakrabban a botulimumtoxint a lábszáron (m. gastrocnemius) alkalmazzák. A botulimumtoxin nem adható 2 éves kor alatt. Sokszor kombinálják rögzítőkkel, immobilizációval vagy gyógytornával.
Relatív nagy számú tanulmány mutat statisztikailag fontos, de kis mértékű javulást a GMFM skálán (5). Az orvosi szaklapban nyilvánosságra hozott adatok, amiket a GMFM skála segítségével mértek, nagyjából 3%-os javulást írtak le, minden bizonnyal nagy fejlődés egy CP-s gyermek állapotában. Mindazonáltal ez egy ideiglenes és nem túl nagy fejlődés ahhoz, hogy a CP-s gyermek egy enyhébb állapotba kerülne. Fontos az elővigyázatosság a botulimumtoxin kezelésnél, hiszen tény, hogy a túl nagy izomgyengeség egyes gyermekeknél a kórkép rosszabodásához vezet.
Alternatív terépiák – Adeli ruha
A kezeléshez hozzátartozik az orosz asztronauták számára kifejlesztett űrruha is. A terápia filozófiája, hogy ez a ruha, mint egy rögzítő funkcionál. Támogatja az ízületeket, illetve segíti a mozgást. Ennek a ruhának a célja az agyi aktivitás fokozása és a csontsűrűség növelése. A klinikai vizsgálatok nem támasztják alá ennek a kezelésnek az eredményességét (7,8).
Közeli elektrommos stimuláció (Threshold elektromos stimmuláció)
Kisebb intenzitású inger adás nemcsak izomkontrakcióra. Tipikus használat 5 óra/éjszaka, 6 óra/hét, 2-4 éven keresztül. Az elmélet szerint az elektromágneses térben a vérkeringés fokozódik a kezelt területen, ami hatással van a hormontermelésre is, ami biztosan egy szenzoros ingerhez vezet, agykérgi gát nélkül. Ezt különböző kórképeknél alkalmazzák, beleértve a CP-t is.
A szakmai irodalomban megemlítik a terápia pozitív kimenetelét, ha más terápiákkal kombinálják (8), de a klinikai vizsgálatok nem bizonyították a terápia hatékonyságát.
Túlnyomásos kamra
Egy időben igen kedvelt volt a CP kezelése során. Sokféle betegség van, ahol a túlnyomásos kamra használata indokolt és jogos, de a CP nem tartozik ide. A tanulmányok semmilyen javulásról nem számolnak be CP-s betegeknél a kamra használata során. Pontosan az ellenkezője történik, az alkalmazása során különböző romlást eredményez a gyermekeknél (8).
1960-ban Doman és Delcata inditványozta ezt a módszert, amely Amerikából, Philadelphiából indult. Ennek a technikának egyik legfontosabb része az úgynevezett “patterning”, melynek során a gyermek teste ritmikusan mozog mintha vízben lenne. A pattering több ember segítségét igényli, de a fő hátránya a passzivitás és a független aktivitás hiánya. Sok szervezet (American Academy of Physical Medicine and Rehabiilitation 1968) az USA-ban nyilvánosan kritizálta ezt a technikát. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (American Academy of Paediatrics) 1999-es hivatalos jelentésében szerepel, hogy ez a kezelés egy elavult teorián alapszik és semmilyen bizonyíték nincs arra, hogy hasznos lenne.
Lovasterápia
A lovasterápiát sokszor alkalmazzák CP-s gyermekeknél, gyakran más terápiák mellett. A szakirodalomban szereplő adatok azt mutatják, hogy a lovasterápia képes a CP-s gyermekek motorikus képességén javítani (9). A poliklinik tapasztalatai egyeznek a szakirodalom adataival és gyakran javasolják amennyiben lehetséges, hogy a Stojcevic Polovina rehabilitációs módszert a lovasterápiával kombinálják.
Stojcevic Polovina rehabilitációs modell
Ez a terápiás nézet a korai 70-es években kezdett elterjedni a klinikai kórházak gyermek rehabilitációs osztályán Zágrábban, akkoriban a klinikai kórházakat Dr. Mladen Stojanovic vezette.
Ennek a módszernek az alapja olvasható prof. Stojcevic Polovina doktori disszertációjában, amit 1979-ben hoztak nyilvánosságra. “Korai és még koraibb rehabilitációja a gyerekeknek különböző motorikus fejlesztésekkel”. Az elmúlt 10 év során intenzíven fejlődött ez a módszer a Poliklinikán. Az elméleti alapját képezi prof. Edelman (1972-ben Nobel dijat kapott) elmélete: a neuronális csoport szelekció, aminek a segítségével magyarázható a terápiás kezelés hatása. A terápiás kezelés önállóan fejlesztett technikákból áll, kiválasztott elemekből a Vojta és NDT-Bobath módszerből. Intenzív és minden gyermek hozzászokik, a károsodás és fejlődés mértékétől függően.
Forrás:
Infantile Zerebralparese
Pathogenese und Behandlung der gestörten Hüftentwicklung
Neuroorthopädie I B. Doll
Klinik für Kinderorthopädie, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin
Deutscher Bundesverband für Logopädie
Frau Prof.dr.sc. Milena Stojčević Polovina. Po
Pató Zsófia – gyógytornász
Marco Congia – sportfizioterapeuta, manuálterapeuta, osteopath
Quatné Rigó Katalin – molekuláris biológus, mozgásterapeuta, oktató